Tisztelt Szolgáltató!
A műtétek elvégzése előtti vizsgálatokkal kapcsolatos beutalási renddel kapcsolatban az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 110006/2011. számú szakmai állásfoglalása alapján az alábbi tájékoztatást adom.
1) Ki jogosult és köteles a beutalásra, tervezett műtétet megelőző kivizsgálások esetében?
A beutalási rendről szóló általános szabályok szerint, így a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. Rendelet (a továbbiakban: Ebtv. vhr.) 2. § (2) bekezdésének b) és c) pontja alapján az (1) bekezdésben nem említett járóbeteg-szakellátásokra a biztosítottat a járóbeteg-szakellátás – ideértve az (1) bekezdés b) pontjában foglalt gondozókat és a genetikai tanácsadókat is – orvosa, továbbá a pszichiátriai betegek és a fogyatékosok otthonánál, illetve rehabilitációs intézményénél foglalkoztatott orvos – ideértve a fekvőbeteg-gyógyintézetek orvosát – utalhatja be.
Az Ebtv. Vhr. 3. § (2) bekezdése alapján a biztosítottat a járóbeteg-szakellátás keretében igénybe vehető laboratóriumi vizsgálatokra az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 2. mellékletében külön jelzéssel ellátott, továbbá a járóbeteg-szakellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról szóló Szabálykönyvben meghatározott esetekben kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be. Az Ebtv. Vhr. 3/A. § (7) bekezdése alapján, (…) amennyiben a járóbeteg-szakellátás orvosa a beteg fekvőbeteg-gyógyintézeti elhelyezését tartja szükségesnek, a beteget fekvőbeteg-gyógyintézetbe utalja.
Amennyiben a járóbeteg-szakellátás szakorvosa ezzel egyidejűleg a páciens számára további, más szolgáltató, szakrendelés által elvégezhető eljárás elvégzését tartja szükségesnek, akkor a járóbeteg-szakellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról szóló Szabálykönyvének
I. fejezet Általános szabályok 4. Elszámolhatósági szabályok 4.1. Általános szabályok (A24)-es szabályában foglaltak szerint „az orvosi eljárásra történő beutalást más szolgáltatótól nem kérheti.”
A hatályos jogszabályi rendelkezések szerint tehát a fekvőbeteg-gyógyintézetben elvégzendőműtétet megelőző vizsgálatokra történő beutaló a háziorvostól semmiképpen sem kérhető, arra a járó- vagy fekvőbeteg-intézmény orvosa köteles beutalni a beteget.
2) Feladatmegosztás a fekvőbeteg-gyógyintézet és a járóbeteg-szakellátó helyek között.
Tervezett műtétek esetén a műtét előtt szükséges kivizsgálásokat az egészségügyi szolgáltatók, sok esetben, a betegen napokkal a műtét előtt végeztetik el, nem a műtétet végző fekvőbeteg-gyógyintézet, hanem járóbeteg-szakellátás keretében.
A HBCS 5.0 szerinti 50 elemű súlyszámtömb tartalmazza a műtét előtti kivizsgálás költségeit is, ugyanakkor a jelenlegi finanszírozási szabály értelmében csak a fekvőbeteg osztályra történő felvétel napján az ugyanazon intézetben nyújtott járóbeteg-szakellátás minősül egy fekvőbeteg ellátási esetnek. Arra vonatkozóan a hatályos jogszabályi rendelkezések nem tartalmaznak tiltó rendelkezést, hogy az előzetes vizsgálatokat a műtétet megelőzően járóbeteg-szakellátás keretében végeztesse el az adott szolgáltató, a saját intézményén belül.
Ugyanakkor a Vhr. 3/A. § (8) bekezdése alapján, ha a beutaló szerinti fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a gyógyintézet szolgáltatásait meghaladó vizsgálat szükségességét állapítja meg, a beteget átutalja a vizsgálatok, illetőleg a gyógykezelés elvégzéséhez megfelelő személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező szakellátást végző intézetbe.
Tájékoztatom, hogy a beutalási rendre vonatkozó szabályok megsértése esetén az Ebtv. 37. § (1) bekezdés a) pontja alapján a szolgáltató az ellátás finanszírozási összegének megtérítésére kötelezhető.
Összefoglalásul:
„A műtétek elvégzése előtti vizsgálatokra történő beutalás rendjére hivatkozással, a fentiekben ismertetett jogszabályok, valamint szabálykönyv alapján megállapítható, hogy a műtét elvégzését előíró fekvőbeteg-gyógyintézet az előzetes vizsgálatokat – a beteg érdekeinek figyelembe vételével – vagy a beteg lakóhelye szerint ellátási kötelezettséggel rendelkező járóbeteg-szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatónál, vagy saját intézményén belül végezheti el.
Amennyiben a műtétet végző intézmény szolgáltatásait meghaladó vizsgálatokra van szükség, abban az esetben a beteget átutalja – elsősorban a lakóhelye szerint ellátási kötelezettséggel és – a vizsgálat elvégzéséhez szükséges megfelelő személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező járóbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatóhoz. A műtét előtt szükséges vizsgálatokra történő beutaló kiállítása az alapellátást nyújtó háziorvostól nem kérhető.”
Kérem, szíveskedjék a fentiekről a témában illetékes munkatársait tájékoztatni.
Segítő együttműködését köszönöm.
Nyíregyháza, 2011. március 09.
Tisztelettel:
Dr. Czifra Árpád
területi igazgató